Kontaktformular

Ihr Name / Name des Kindes*

Ihre E-Mail-Adresse*

Geburtsdatum / Ihres Kindes*

Straße und Hausnummer*

PLZ und Ort*

Telefon*

Betreff

Ihre Nachricht

Ich stimme den Datenschutzbestimmungen zu.*

Dieses Formular speichert Ihren Namen, Ihre E-Mail und Ihre Telefonnummer ausschließlich um Sie auf Ihre Anfrage zu kontaktieren. Weitere Informationen erhalten Sie unter unserer aktuellen Datenschutzbestimmung.

Durch das Zustimmen der aktuellen Datenschutzbestimmungen, bestätigen Sie, dass die Privatarztpraxis Drs. Med. Elisabeth Aust-Claus/Dr. med. Dieter Claus Ihren Namen, Geburtsdatum, Telefonnummer und E-Mail Adresse erhalten und temporär speichern darf.

Aus Sicherheitsgründen bitten wie Sie, die nachfolgenden Zeichen in das danebenliegende Feld einzugeben, damit Ihre Anfrage gesendet werden kann. Vielen Dank.

captcha

Achtung: Falls Sie sich zur ADS/ADHS-Diagnostik anmelden möchten, können Sie sich auch hier direkt über unseren Fragebogen anmelden, der hier zum Download bereitsteht:

Gerne können Sie sich natürlich auch direkt telefonisch bei uns melden.

Aus Sicherheitsgründen müssen die Datenschutzbestimmungen zugestimmt werden, um Ihre Anfrage senden zu können!

* Pflichtfeld